Guia de literacia em saúde para mulheres com cancro da mama
Este guia reúne informação baseada em evidência científica sobre as alterações da sexualidade e da intimidade que podem surgir com o diagnóstico e os tratamentos do cancro da mama. Destina-se às mulheres que vivem esta experiência e a quem as acompanha, com um propósito concreto: ajudar a reconhecer o que pode mudar, compreender porquê e conhecer os caminhos disponíveis para procurar resposta.
A sexualidade como dimensão da saúde
A Organização Mundial da Saúde define a saúde sexual como um estado de bem-estar físico, emocional, mental e social relacionado com a sexualidade, que não se reduz à ausência de doença ou disfunção.1 A sexualidade atravessa toda a vida e integra dimensões muito diversas: o prazer, o desejo, a intimidade, os afetos, a identidade, a orientação sexual, a relação com o próprio corpo e as relações com os outros.1
Por isso, a sexualidade tem um lugar legítimo no cuidado oncológico. As recomendações europeias sobre sobrevivência oncológica incluem os efeitos físicos e psicológicos da doença e dos tratamentos entre as áreas a abordar de forma sistemática desde o diagnóstico.15 Ainda assim, a saúde sexual continua a ser um dos temas menos discutidos nas consultas, seja por falta de tempo, de formação ou de conforto dos profissionais, seja pela hesitação das próprias mulheres em trazer o assunto.2,3
Um conceito global: corpo, emoções, relações e contexto
A forma como cada mulher vive a sexualidade depois de um diagnóstico de cancro da mama resulta da interação entre fatores biológicos, psicológicos, relacionais e socioculturais, numa perspetiva a que se chama modelo biopsicossocial.2,16
Na dimensão biológica incluem-se os efeitos da cirurgia, da radioterapia, da quimioterapia e da terapêutica endócrina, a menopausa induzida pelos tratamentos, a dor, a fadiga e as alterações do sono. Na dimensão psicológica pesam a imagem corporal, a autoestima, a ansiedade, os sintomas depressivos e o medo de recidiva. A dimensão relacional envolve a existência ou não de uma relação, a qualidade da comunicação e as mudanças de papéis que a doença pode trazer. O contexto sociocultural, que inclui crenças, experiências anteriores, idade e acesso a cuidados especializados, completa o quadro.2,5,16
Estas dimensões influenciam-se mutuamente. A dor durante a relação sexual pode gerar antecipação e receio; o receio diminui a excitação e a lubrificação; e a menor lubrificação intensifica a dor. Compreender estes circuitos ajuda a perceber que a dificuldade raramente tem uma causa única e que, por isso, a resposta tende a ser multidisciplinar.2,3
A sexualidade é uma dimensão da saúde e da qualidade de vida em todas as fases do percurso oncológico.
Com que frequência surgem estas alterações
As alterações da função sexual estão entre os efeitos mais frequentes e persistentes do cancro da mama e dos seus tratamentos. Numa revisão publicada em 2022, cerca de metade das mulheres com cancro da mama referia algum tipo de dificuldade sexual e 45% relatavam dor associada à atividade sexual.2 Uma meta-análise de estudos que utilizaram o Índice de Função Sexual Feminina (FSFI) estimou uma prevalência de disfunção sexual de 73,4% nesta população.4
A variação entre estudos reflete diferenças nos instrumentos de avaliação, no momento do percurso em que as mulheres são avaliadas, na idade e nos tratamentos recebidos.4 O que se mantém consistente é que estas alterações são comuns, frequentemente subdiagnosticadas e merecedoras de avaliação clínica.2,3
O impacto dos tratamentos
- Cirurgia e reconstrução mamária
A mama tem, para muitas mulheres, um significado que ultrapassa a dimensão anatómica: associa-se à imagem corporal, à feminilidade, ao prazer e à intimidade.5 Qualquer cirurgia mamária pode alterar a forma como a mulher se vê, se toca e se sente tocada.
Num estudo prospetivo que acompanhou mulheres durante o primeiro ano após a cirurgia, as que realizaram cirurgia conservadora apresentaram menos disfunção sexual e melhor ajustamento sexual do que as submetidas a mastectomia.7 As perturbações da imagem corporal associam-se, por sua vez, a pior funcionamento sexual.6
A reconstrução mamária pode contribuir para o bem-estar e para a satisfação com o corpo, mas não restitui necessariamente a sensibilidade anterior da mama e do mamilo.2,5 Cicatrizes, assimetrias e mudanças de sensibilidade exigem tempo para serem integradas na relação com o corpo e na intimidade.
- Radioterapia
A radioterapia pode provocar fadiga e alterações cutâneas na área tratada, bem como mudanças na textura, no volume ou na sensibilidade da mama. Estes efeitos podem condicionar o conforto com o toque e a perceção da imagem corporal, sobretudo durante os tratamentos e nos meses seguintes.2
- Quimioterapia
A quimioterapia associa-se frequentemente a fadiga, náuseas, queda de cabelo e alterações do humor, que reduzem a disponibilidade para a intimidade. Nas mulheres pré-menopáusicas pode causar insuficiência ovárica, temporária ou definitiva. Nestes casos, os sintomas de menopausa (afrontamentos, secura vaginal, dor na relação sexual e diminuição do desejo) tendem a surgir de forma abrupta e mais intensa do que numa menopausa natural.2,8
- Terapêutica endócrina
Nos tumores hormonossensíveis, a terapêutica endócrina reduz a ação ou a produção de estrogénios e é essencial para diminuir o risco de recorrência. A privação estrogénica pode, contudo, provocar secura vaginal, dor na relação sexual, diminuição do desejo, afrontamentos e alterações do sono e do humor.2,9
Os inibidores da aromatase associam-se a maior impacto na função sexual do que os moduladores seletivos dos recetores de estrogénio (SERM), com mais secura vaginal e dor na relação sexual.9 Nas mulheres mais jovens, a associação à supressão da função ovárica pode intensificar os sintomas de menopausa.8
Estes efeitos não devem motivar a interrupção do tratamento por iniciativa própria. Devem ser comunicados à equipa de saúde, porque existem estratégias para os atenuar e porque a sua gestão contribui para a qualidade de vida ao longo de todo o tratamento.3,12
Síndrome geniturinária da menopausa
A designação síndrome geniturinária da menopausa descreve o conjunto de alterações da vulva, da vagina e do trato urinário inferior associadas à diminuição dos estrogénios. Inclui secura, ardor e irritação vaginal, diminuição da lubrificação, dor na relação sexual, urgência urinária e infeções urinárias de repetição.10
Ao contrário dos afrontamentos, que tendem a atenuar-se com o tempo, estes sintomas são habitualmente crónicos e progressivos quando não são tratados.10,11 Nas mulheres com cancro da mama, sobretudo sob inibidores da aromatase, podem ser particularmente marcados; e o receio quanto à segurança das terapêuticas hormonais leva muitas a ficar sem qualquer tratamento, com prejuízo para a qualidade de vida e para as relações íntimas.11,12
Imagem corporal, emoções e identidade
O impacto do cancro da mama na sexualidade vai além do corpo físico. Muitas mulheres descrevem sentir-se menos atraentes, estranhas ao próprio corpo ou afastadas da sua feminilidade, sobretudo após a cirurgia, a queda de cabelo ou alterações de peso.5,6 A ansiedade, os sintomas depressivos, o medo de recidiva e o cansaço acumulado ao longo do percurso interferem igualmente com o desejo e com a disponibilidade para a intimidade.2,16
Estas experiências são compreensíveis e têm resposta. A orientação clínica da Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO) recomenda que o aconselhamento psicossocial ou psicossexual seja oferecido a todas as pessoas com cancro, com o objetivo de melhorar a resposta sexual, a imagem corporal, a intimidade, a relação e a satisfação sexual.3
Relações, comunicação e diversidade
O diagnóstico e os tratamentos podem alterar a dinâmica de uma relação. A pessoa com quem a mulher partilha a vida pode assumir sobretudo um papel de cuidador, recear provocar dor ou não saber como se aproximar. A mulher, por sua vez, pode interpretar esse afastamento como falta de interesse ou de atração.5,16 Conversar sobre medos, limites, desejos e expectativas ajuda a desfazer mal-entendidos, e o aconselhamento de casal pode ser útil quando as dificuldades persistem.3
A sexualidade faz parte da saúde de todas as mulheres: com ou sem relação, com ou sem atividade sexual, em relações com homens ou com mulheres, e independentemente da orientação sexual ou da identidade de género. As necessidades podem ser diferentes, e os cuidados de saúde devem reconhecê-las sem pressupostos.2
Há muitas formas de viver a intimidade
A intimidade é mais ampla do que a relação sexual com penetração. Explorar o toque, a intimidade, proximidade emocional e outras formas de prazer continuam a fazer parte da sexualidade, dentro de uma relação e na relação íntima de cada mulher com o seu corpo.
Quando existe dor ou secura, retirar temporariamente a penetração do centro da experiência sexual reduz a pressão e permite reencontrar prazer sem desconforto. A exploração do próprio corpo, a masturbação e o uso de dispositivos de estimulação, como vibradores, podem ajudar a reconhecer o que mudou na sensibilidade e na resposta sexual, e integram as estratégias descritas na abordagem da saúde sexual após o cancro da mama.2
Não existe um ritmo certo, nem a obrigação de retomar a atividade sexual num determinado momento ou de recuperar um determinado nível de desejo. O objetivo é o bem-estar da própria mulher e uma sexualidade vivida sem dor, pressão ou expectativas impostas.
Estratégias com evidência científica
A abordagem deve ser individualizada e discutida com a equipa de saúde. Em termos gerais, as recomendações começam por identificar e tratar os fatores que contribuem para as queixas e privilegiam as opções não hormonais como primeira linha.3,11,12
- Hidratantes e lubrificantes vaginais
Os hidratantes vaginais aplicam-se de forma regular, várias vezes por semana e independentemente da atividade sexual, para manter a hidratação dos tecidos. Os lubrificantes utilizam-se no momento da atividade sexual, para reduzir o atrito e o desconforto. A utilização combinada é a primeira opção recomendada para a secura e a dor associadas à atrofia vulvovaginal.3,11,12 Na escolha do produto, o farmacêutico, o enfermeiro ou o médico podem ajudar a encontrar a opção mais adequada a cada situação.
- Fisioterapia do pavimento pélvico
A dor pode levar a uma contração involuntária e protetora dos músculos do pavimento pélvico, que por sua vez agrava o desconforto. Num estudo de fase I/II, a combinação de exercícios de relaxamento do pavimento pélvico, hidratante vaginal e azeite como lubrificante melhorou a dor na relação sexual e a função sexual em mulheres com cancro da mama.13 Nem sempre o objetivo é fortalecer estes músculos: em muitos casos, aprender a relaxá-los é o passo mais importante. A referenciação para fisioterapia especializada em saúde pélvica integra a abordagem multidisciplinar recomendada.2
- Anestésico local para a dor à entrada da vagina
Num ensaio clínico com mulheres com cancro da mama e dor intensa na penetração, a aplicação de uma solução aquosa de lidocaína na entrada da vagina (vestíbulo vulvar), alguns minutos antes da penetração, reduziu significativamente a dor e permitiu à maioria retomar relações sexuais confortáveis.14 Esta opção deve ser orientada por um profissional de saúde.
- Terapêuticas hormonais locais
Quando os sintomas persistem apesar das medidas não hormonais e têm impacto significativo na qualidade de vida, pode ser ponderada, em algumas mulheres, a utilização de estrogénios vaginais em baixa dose. Esta decisão exige a discussão individual de benefícios e riscos com a equipa de oncologia, tendo em conta o tipo de tumor, o risco de recorrência, a terapêutica em curso, com precaução acrescida durante o tratamento com inibidores da aromatase, e a preferência da mulher.11,12 Outras opções, como a estrogenioterapia intravaginal ou as terapêuticas com laser, dispõem ainda de evidência limitada nesta população e devem ser avaliadas por especialistas.11
Quando o desejo diminui
O desejo sexual não depende apenas das hormonas. É influenciado pela dor, pela fadiga, pelo sono, pelo humor, pela imagem corporal, pela relação e pelas experiências anteriores.2,16 Recuperá-lo passa muitas vezes por cuidar do que está a interferir com ele: tratar a dor e a secura, gerir a fadiga, avaliar sintomas de ansiedade ou depressão e rever medicação que possa contribuir para as queixas.3
As intervenções psicossexuais, incluindo a terapia cognitivo-comportamental e a terapia sexual, individual ou de casal, são recomendadas e podem melhorar a função sexual, a imagem corporal e a satisfação com a intimidade.3,16
Pedir ajuda para a sua vida sexual depois do cancro da mama não é um luxo, é um cuidado de saúde com evidência científica a apoiá-lo.
Falar sobre sexualidade com a equipa de saúde
As recomendações clínicas indicam que deve ser o profissional de saúde a iniciar a conversa sobre sexualidade, idealmente desde o diagnóstico e ao longo do seguimento.3 Na prática, isso nem sempre acontece. Se o tema não surgir, a mulher tem toda a legitimidade para o trazer à consulta, sem precisar de esperar que o problema se torne insuportável.
Pode ajudar, levar algumas perguntas preparadas:
· Este tratamento pode afetar a minha sexualidade? De que forma e durante quanto tempo?
· O que posso fazer para aliviar a secura ou a dor?
· Que produtos são seguros no meu caso?
· A que profissional posso ser referenciada para apoio especializado?
Consoante a situação, a resposta pode envolver oncologia, ginecologia, Medicina Geral e Familiar, enfermagem, farmácia, psicologia ou psico-oncologia, sexologia clínica e fisioterapia do pavimento pélvico.2,3
Falar de sexualidade numa consulta é falar de qualidade de vida.
Quando procurar ajuda
Vale a pena procurar avaliação quando existe dor persistente, secura vaginal que não melhora com as medidas habituais, sintomas urinários recorrentes, sofrimento associado à sexualidade ou à imagem corporal, ou quando estas alterações interferem com a qualidade de vida ou com as relações.3,10 Se a sexualidade é importante para si, isso é motivo suficiente para a incluir na consulta.
Para levar consigo
A sexualidade é uma dimensão da saúde e da qualidade de vida em todas as fases do percurso oncológico.
As alterações são frequentes, resultam de fatores físicos, emocionais e relacionais que se cruzam e não se manifestam da mesma forma em todas as mulheres.
A intimidade pode assumir muitas formas, e não existe um ritmo certo para a viver.
Falar de sexualidade numa consulta é falar de qualidade de vida.
Este conteúdo tem fins exclusivamente informativos e de literacia em saúde e não substitui a avaliação, o diagnóstico ou o aconselhamento de um profissional de saúde. As decisões sobre tratamentos devem ser tomadas em conjunto com a equipa que acompanha cada mulher.
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